Motorverzekering aanvragen

Wenst u uw huidige Spaanse polis te uploaden? (U hoeft dan niet het hele formulier in te vullen).*
JaNee

Upload uw huidige polis:* (Max. 5 MB en alleen .jpg, .jpeg, .png, .bmp of .pdf)

Opmerkingen:

Heeft u een Spaanse "Permiso de Circulacion" document (Kentekenbewijs) dat u kunt uploaden? (Klik hier voor een voorbeeld).
JaNee

Upload uw Permiso de Circulacion*: (Max. 5 MB en alleen .jpg, .jpeg, .png, .bmp of .pdf)

Opmerkingen:

Heeft uw motor/scooter accessoires die niet standaard zijn opgeleverd? (Bijv. Koffers, gps, etc.)
JaNee

Wat is de waarde van de toegevoegde accessoires?

Uw NIE, DNI, NIF of CIF nummer:

Uw geboorte datum:

Wanneer heeft u uw rijbewijs gehaald?

Zijn er jonge bestuurders die gebruiken maken van de motor?* (onder 28 jaar oud)
JaNee

Gegevens voertuig
Wat is het merk van uw motor/scooter?*

Wat is het model van uw motor/scooter?*

Hoeveel zits is uw motor/scooter?*
—Kies een optie—12
Wat is het kenteken?*

Type motor:*
—Kies een optie—BenzineElektrisch
Hoeveel vermogen heeft uw motor?*

Datum eerste tenaamstelling:*

Wat is de waarde van de accessoires die niet standaard zijn opgeleverd?

Persoonsgegevens
Naam verzekeringsnemer:*

NIE, DNI, NIF of CIF nummer verzekeringsnemer:*

Naam hoofdbestuurder:*

NIE of DNI hoofdbestuurder:*

Geboorte datum hoofdbestuurder:*

Op welke datum heeft de hoofdbestuurder zijn/haar rijbewijs gehaald?*

Zijn er jonge bestuurders die gebruiken maken van de auto?* (onder 28 jaar oud)
JaNee

Wat is het geboorte datum van de jongste bestuurder?

Wanneer heeft deze bestuurder zijn rijbewijs gehaald?

Woonadres
Straatnaam:*

Nummer en toevoegingen:*

Postcode en Plaats:*

Op welk email adres wilt u de offerte ontvangen?

Op welk telefoonnummer bent u te bereiken?

Ik geef toestemming mijn gegevens te gebruiken om een offerte te maken, en om de offerte te ontvangen.
Ik accepteer de algemene voorwaarden.